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Demande de devis "Parce que chaque logement est différent, votre assurance doit s'adapter"

 

Veuillez remplir le formulaire ci- dessous pour recevoir un devis ou souscrire :

Devis Habitation
Vous souhaitez :
Nom :
Prénom :
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Code Postal :
Ville :
E-mail :
Téléphone :
Date de naissance :
 
Adresse de votre
résidence secondaire :
Code Postal de votre
résidence secondaire :
Ville de votre
résidence secondaire :
 
Nombre de sinistre durant les 24 derniers mois pour les cas suivants :
Vol Dégat des eaux Bris de glace
 
Vous habitez :
Appartement en :
Vous êtes :
Vous voulez assurer votre :
Combien de pièces principales avez vous ?
(toute pièce d'une surface de 6m2 à 40m2 hors salle de bain, cuisine, grenier non aménagé ...)
Mes souhaits :  
J'estime la valeur du mobilier à :
et celle des mes objets précieux à :
Je souhaite souscrire les options :
 
Je règle par prélèvement (formule 9 € / mois) :
Code établissement Code guichet N° de compte Clé RIB
 
j'ai pris connaissance des conditions générales. Je consents à valider le contrat et autorise le prélevement de la prime
 
Code apporteur (ne pas modifier) :